نظریه ها و دیدگاه روانشناسان در مورد سلامت

دیدگاه روانشناسان در مورد سلامت

1-1-4-2- نظریه راجرز در مورد سلامت

راجرز معتقد بود که نخستین شرط لازم برای تحقق سلامت روانی، دریافت توجه مثبت غیرمشروط در دوره کودکی است. “هنگامی که مادر محبت و پذیرش کامل خود را بدون توجه به رفتار کودک، به وی ابراز می کند. در این صورت کودک ارزش را در خود پرورش نمی دهد و بنابراین مجبور نخواهد بود که تظاهرات هیچ یک از جنبه های خود را سرکوب کند” (شاملو 1382 : 140). به عقیده راجرز، تنها از این راه است که می توان به وضعیت خودشکوفایی دست یافت. از خصوصیات بارز نیاز به توجه مثبت، دو جانبه بودن آن است. هنگامی که مردم خود را برآورنده نیاز شخص دیگری به توجه مثبت می بینند، ارضای نیاز خود را نیز تجربه می کنند. راجرز معتقد بود که، خودپنداره فرد در پرتو تأیید یا عدم تأییدی که وی از دیگران دریافت می کند، به وجود می آید. به عنوان بخشی از این خودپنداره، شخص به تدریج نگرش های دیگران را درونی می کند و در نتیجه توجه مثبت از درون خود فرد سرچشمه می گیرد.”راجرز این وضعیت را احترام به “خود مثبت” نامید” (همان).

از نظر راجرز رسیدن به خودشکوفایی به معنای رسیدن به بالاترین سطح سلامت روان است. این فرایندی است که راجرز آن را “کارکرد کامل” می نامد. تبدیل شدن به شخصی با کارکرد کامل، هدفی است که همه هستی و وجود شخص به سوی آن هدایت می شود. به نظر راجرز، اشخاصی که دارای کارکرد کامل هستند با خصوصیات زیر مشخص می شوند: گشودگی و پذیرا بودن نسبت به همه تجارب، گرایش به زندگی کامل در هر لحظه از هستی، اعتماد کردن به احساسات خود درباره یک موقعیت و موضوع و عمل کردن بر اساس آن ها به جای هدایت شدن تنها به وسیله قضاوت های دیگران یا هنجارهای اجتماعی یا حتی قضاوت های عقلانی خود فرد، احساس آزادی در تفکر و عمل، برخورداری از خلاقیت سطح بالا(شولتز 1384 :400).

راجرز معتقد بود که، انسان ها یک انگیزش مهم و برجسته دارند که هنگام تولد مجهز به آن به دنیا می آیند. این نیروی انگیزشی اساسی که هدف غایی زندگی همه انسان ها محسوب می شود، تمایل به شکوفا شدن است.یعنی میل به رشد و توسعه دادن همه توانایی ها و توان های بالقوه، از توانایی های زیست شناختی گرفته تا پیچیده ترین جنبه های روان شناختی هستی. به عقیده راجرز، تمایل به خودشکوفایی عمدتا معطوف به نیازهای فیزیولوژیکی است که رشد و نمو انسان را تسهیل می کند و مسئول پختگی، یعنی رشد اندام ها و فرایندهای بدنی ژنتیکی است.  “تمایل به خودشکوفایی که در تمام موجودات زنده وجود دارد، مستلزم کوشش و ناراحتی است. مثلا وقتی که کودک نخستین گام های خود را برمی دارد، می افتد و صدمه می بیند. اگر او در مرحله خزیدن باقی بماند ناراحتی کمتر است، اما کودک پافشاری می کند. او می افتد و گریه می کند، اما هنوز ادامه می دهد.کودک به گفته راجرز، علی رغم این ناراحتی ها ثابت قدم باقی می ماند. زیرا تمایل به شکوفایی و رشد و نمو، قوی تر از هر نوع ترغیبی برای عقب گرد است که ناشی از رنج حاصل از رشد است”( شاملو 1382: 142)..

مفهوم شکوفایی، مستلزم گرایش ارگانیسم به رشد، از ساختارهای ساده به پیچیده، از وابستگی به استقلال و از تغییرناپذیری و عدم انعطاف به فرایند تغییر و آزادی در بیان احساسات است.  راجرز معتقد بود که، مردم در سرتاسر زندگی چیزی را که او فرایند ارزش گذاری وجودی می نامد، به نمایش می گذارند. منظور او از این اصطلاح این است که همه تجربه های زندگی برحسب این که تا چه اندازه در خدمت تمایل به شکوفایی هستند، ارزشیابی می شوند. تجربه هایی را که انسان آن ها را ترقی دهنده یا تسهیل کننده شکوفایی می داند، خوب و مطلق تلقی می شوند و بنابراین ارزش های مثبت به آن ها اختصاص می یابند. در نتیجه فرد گرایش به تکرار آن تجربه ها پیدا می کند. برعکس، تجربه هایی که به عنوان بازدارنده شکوفایی شناخته شوند، نامطلوب تلقی می شوند و فرد از آن ها اجتناب می کند.

راجرز معتقد است که انسان ها وقتي مؤثر عمل نمي كنند كه به تجارب شان گوش ندهند و در نتيجه نتوانند به تفاوت هاي موقعيتي كه در آن به سر مي برند، توجه كنند. تمامي آسيب هاي رواني از جمله اضطراب ريشه در اين ناهمخواني دارند يعني ناهمخواني بين آنچه فكر مي كنند بايد باشند و آنچه که تجربه می کنند. يعني خود واقعي و خود آرماني، بنابراين آسيب رواني محصول نپذيرفتن و گوش ندادن به يكي از منابع مهم اطلاعاتي موجود در مورد موقعیت خودمان در دنيا است كه تجربه شخصی نام دارد.

 

 

2-1-4-2- سلامت از دید آدلر

به عقيده آدلرسلامت روان يعني داشتن اهداف مشخصي در زندگي، داشتن فلسفه اي استوار و مستحكم براي زيستن، داشتن روابط خانوادگي و اجتماعي مطلوب و پايدار، مفيد بودن براي همنوعان، داشتن جرأت و شهامت و قاطعيت در عمل كردن براي نيل به اهداف خود، كنترل داشتن بر روي عواطف و احساسات، داشتن هدف نهايي كمال و تحقق نفس، پذيرفتن اشكالات و كوشيدن در حد توان براي حل آنها(کریمی 1385: 78). یکی از مفاهیم اولیه که آدلر ارایه نمود احساس حقارت بود.او ابتدا مفهومی کاملا انتزاعی از احساس حقارت داشت که ریشه آن عمدتا در نقایص جسمانی بود ولی بعد ها این مفهوم را گسترده تر کرد.چرا که این احساس می تواند مرتبط با برخی از موقعیت های خانوادگی باشد. وی علل احساس حقارت را به سه دسته تقسیم كرد( کریمی 1385: 87-89):

الف – محیط

از دید وی عامل اصلی احساس حقارت محیط خانواده است. مقایسه های نادرست،فرزندان بزرگ را بچه پنداشتن،تحقیر كردن، دامن زدن به رقابت ها، زیاده از حد از فرزند خواستن و از سویی دیگر نازپروردگی همگی از عواملی هستند كه موجب ایجاد احساس خود كهتری می شوند. اگر به فردی در آغاز زندگی این فرصت داده شود كه در موقعیت های بسیار آسانی مرتباً غوطه ور گردد این حالت نیز بر خلاف انتظار، وی را به سوی كهتری هدایت می كند،  زیرا آنچه كه احساس اعتمادی كه بدین ترتیب بدست آورده است در برابر موقعیت های جدید متزلزل شود

ب-  كهتری واقعی بدنی یا روانی
كودكانی كه نقایص جسمانی و بدنی دارند و از معلولیت ها در رنج می باشند، مورد ناراحتی والدین و تحقیر همكلاسان و دوستان واقع می شوند . این نحوه برخورد می تواند به احساس حقارت بدنی یا روانی منجر شود. یك نقص عضو ممكن است بسیار ناچیز باشد اما چگونگی برداشت و اهمیت دادن به آن برای طفل مهم است.

پ- محرومیت از محبت و به خود رها شدگی

آدلر تاكید فراوانی به این جنبه می نماید كه بیانگر اهمیت و نقش عامل نخستین (محیط) است.مادر باید در برداشت عاطفی كودك، به عنوان پشتوانه امنیت خاطر و جلب اعتماد در نظر گرفته شود. آدلر در هر پديده رواني تلاش براي برتري جويي را امري آشكار مي داند . وي اين پديده را موازي با رشد جسمي دانسته و از آن به عنوان يك ضرورت كاملاً ذاتي در زندگي ياد مي كند . به نظر وي اين مفهوم همتراز با مفهوم كمال است و كمال عبارتست از نوعي چيرگي ، تكاپويي رو به بالا ، يك افزايش ، يك انگيزش از پايين به بالا يا نيروي محركه اي از كاهش به سوي افزايش .

به عقيدة آدلر انسان سالم قادر است خود را از قيد و بند اين تخيلات رها کند و به هنگام لزوم با واقعيات روبرو شود . در حاليکه فرد روان نژند به اين کار قادر نيست و همواره در خيال پردازيهاي خود غوطه ور است . در نظر آدلر هدفهاي تخيلي علت ذهني رويدادهاي رواني هستند .  آدلر معتقد است که علاقه  اجتماعي، جبران صحيح ومسلم همه ي ضعف هاي طبيعي يک فرد است. استعدادي ذاتي براي همکاري با ديگران جهت رسيدن به اهداف شخصي واجتماعي است که از طريق تجارب ياد گيري در دوره کودکي رشد مي کند.وی معتقد است که علاقه  اجتماعي امري ذاتي است وانسان به طور ذاتي مخلوقي اجتماعي است، نه اينکه از روي عادت اجتماعي شده باشد.از نظر او، هر شخص پيش از هر چيز يک موجود اجتماعي ونه زيستي است؛ شخصيت ما در اثر محيط وتعامل هاي اجتماعي فردي شکل مي گيرد، نه در اثر نيازهاي زيستي وتلاش پيوسته ما براي ارضاي آنها. احساس اجتماعي ، پايه واساس تمام پيشرفت هاي مهم تمدن است.نقطه ي مقابل احساس اجتماعي، تمايلات وتلاش هايي است که در جهت قدرت شخصي وبرتري انجام مي گيرد( شولتز 1384: 144).

به نظر آدلر شخصيت هاي بيمار گونه آنهايي هستند که نتوانسته اند به شيوه اي که از لحاظ اجتماعي سازنده است، به برتري برسند. اين شخصيت ها از خانواده هايي به وجود مي آيند که رقابت، بي توجهي، سلطه گري یا بهره کشي برآنها حکم فرماست وتمام اين ها، از علاقه اجتماعي جلوگيري مي کنند. فرزندان اين خانواده ها با صدمه زدن به ديگران ، براي زندگي کامل تر تلاش مي کنند.کودکاني که از علاقه اجتماعي منع شده اند براي رسيدن به برتري يکي از اين چهار هدف خودخواهانه را انتخاب مي کنند: محبت خواهي، قدرت طلبي، انتقام جويي، واعتراف به نارسايي وشکست. از ديد آدلر مشکلات ارتباط، اصولا مشکلات همکاري هستند. اگر کسي به خاطر تمايلات شخصي از دادن اطلاعات خود داري کند، يا اگر کسي براي کسب امتياز رقابت، طلبانه اطلاعات گمراه کننده بدهد، ارتباط دچار تعارض خواهد شد. زوج هايي که بر سر رقابت، مثل رقابت نقش جنسي، با هم تعارض دارند، با اينکه هر يک مي توانند با دوست يا هم جنس خود ارتباط خوبي داشته باشند، اغلب از مشکلات موجود در ارتباط با يکديگر شاکي هستند.

از نظر آدلر،علاقه اجتماعی تنها مقیاسی است که می توان برای قضاوت کردن ارزش یک نفر بکار برد(شاملو 1382: 92).احساس های حقارت آمیز به سبک زندگی روان رنجور می انجامد در حالی که احساس طبیعی ناقص بودن سبک زندگی سالم را ببار می آورد. آدلر احساس حقارت را کاملا طبیعی میداند و معتقد است که انسان بودن یعنی احساس حقارت داشتن که بصورت ثابت و فعال فرد را بسوی کمال و شدن بر می انگیزد(همان 92). نکته غیر طبیعی و نابهنجار تبدیل احساس حقارت به عقده حقارت می باشد . فرد برای رفع نقص ها،ضعف ها و کاهش احساس حقارت اش به جستجوی جبران نا توانی ها و نقص ها برمی آید و در اکثر موارد راه های غیر سالم و بعضا ضد اجتماعی را انتخاب می کند(شولتز 1384: 145).

آدلر معتقد است که هريک از افراد براي رسيدن به کمال به شيوه اي خاص رفتار مي کنند تا به وسيله آن، احساس حقارت واقعي يا خيالي خود را جبران کنند. افراد الگو های منحصر بفردی از خصوصیات ,رفتار ها و عادت ها را پرورش میدهند که آدلر آن را سبک زندگی نامید. سبک زندگي، ترکيبي مشخص ومنحصر به فرد از انگيزه ها ، خصلت ها ، علايق و ارزش هست که درهر عملي که فرد انجام مي دهد متجلي مي شود. سبک زندگی تعيين کننده نحوه انديشيدن ، آموختن ورفتار کردن است. از نظر اوماهیت سبک زندگی بستگی به تعامل ما با والدین خود دارد یعنی زمانی که تلاش میکنیم تا احساس حقارت خود را جبران کنیم. از نظر او، فرد روان­نژند معتقد است که چون مریض است کارها از او ساخته نیست.  او می­داند که چه چیزی را باید انجام دهد یا احساس کند، ولی نمی­تواند.

3-1-4-2- نظریه اریک فروم در مورد سلامت

فروم از روان شناسان انسانگرا ست. این روانشناسی  بر طبیعت و جنبه های مثبت انسان و فعّال بودن وی تأکید می کند. به اعتقاد این گروه از روانشناسان سلامت روان به معنای رشد، شکوفاسازی و تحقق استعدادها و نیروهای درونی انسان است. به زعم آنها انسان سالم کسی است که استعدادهای خود را شکوفا سازد و به کمال مطلوب و ایده آل برسد. در نظام ارزشی این نظریه، هدف و هنر انسان رسیدن به کمال و شکوفاسازی تمام استعدادهای ذاتی و درونی وی است. در این دیدگاه انسان با سلسله ای متنوع از استعدادها و نیروها متولّد می شود که این نیروها عبارتند از: هوش، نیازها و غرایز، معنویات و الهیّات، عاطفی بودن، اجتماعی بودن و مانند آن .  بر اساس این الگو، تمام این نیروها هم سالم هستند و هم مثبت. همه انگیزه انسان و اصلی ترین انگیزه وی نیز شکوفاسازی این نیروهای سالم و مثبت است. طبق این الگو، انسان کلّیتی است متشکل از روح و جسم که همواره به طرف خودشکوفایی و کمال در حرکت است. این دیدگاه انسان را ذاتاً سالم، مثبت و فعّال می پندارد که با اراده، اختیار و مسئولیت خودش، اعمال و کردارش را انجام می دهد. وی مسئول سلامت خویش است و اگر هم مریض شود، خودش باید در درمانش فعّال و تصمیم گیر باشد.

فروم در مورد انسان دیدگاه تكاملي داشت و معتقد بود که تكامل انسانها باعث جداشدن آنها از سایر حیوانات شده است . به نظر فروم سرمایه داری  باعث ایجاد فراغت وآزادی شخصی ، احساسهای اضطراب، انزوا، ناتوانی ، گریختن از آزادی وپناه بردن به وابستگی های میان فردی و حرکت کردن به سمت خود پروازی از طریق عشق و کار  شده است .  “به اعتقاد او انسانها به این دلیل دچار تنگنای اساسی می شوند که از طبیعت جدا شده اند و با این حال، توانایی آن را دارند که از خود شان و وجود منزويشان آگاه باشند. توانایی استدلال کردن” امكان زنده ماندن رافراهم می کند و انسان را وادار می کند که دو گانگی های حل نشده اساسی را حل کند. انسانها قادرند هدف خود پرورانی کامل را مجسم کنند، اما در عین حال می دانند که زندگی برای رسیدن به این هدف کوتاه است. انسانها در نهایت تنها هستند، بااین حال نمی توانند این انزوا را تحمل کنند، آنها از خودشان به عنوان افراد مجزا آگاه اند و در عین حال، معتقدند که خوشبختی آنها به متحد شدن باانسانهای همقطارشان بستگی دارد”( کریمی 1385 : 200).

فروم معتقد است که انسانها با نیازهای فیزیولوژیکی یعنی گرسنگی، میل جنسی و ایمنی نمی توانند تنگناهای انسانی شان را حل کنند، فقط نیازهای انسانی خاص می تواند افراد رابه سمت پیوند مجدد با دنیای طبیعی سوق دهند. افراد سالم با حل کردن ثمر بخش نیازهای انسانی یعنی ارتباط، تعالی، ریشه دار بودن، درک هویت و معیار جهت یابی بهتر می توانند راههایی برای پیوند مجدد با دنیا پیدا کنند. به اعتقاد او اولین نیاز انسانی یا وجودی ارتباط است، که افراد به سه طریق با دنیا ارتباط برقرار میکنند: سلطه پذیری ،قدرت وعشق . به اعتقاد او ز مانی که یک فرد سلطه پذیر و یک سلطه جو یکدیگر را پیدا میکنند، اغلب رابطه همزیستی برقرار می نمایند، را بطه اي كه  برای هر دو  رضایت بخش است، اما مانع از پیشروی به سوی یکپارچگی و سلامت روانی می شود. “به اعتقاد فروم عشق تنها راهیست که فرد می تواند از طریق آن با دنیا متحد شود و در عین حال به فردیت و یکپارچگی برسد” (همان 201 ).

از نظر فروم افراد می توانند ماهیت منفعل خود را با آفریدن زندگی یا نابود کردن آن تعالی بخشند اما می توانند زندگی را با نابود کردن آن متعالی سازند . به نظر او انسانها تنها گونه ای هستند که از پرخاشگری بیمارگون استفاده می کنند و اگر جلو نیاز به آفریدن به هر دلیلی گرفته شود، مردم ویرانگر می شوند. زمانی که افراد آزادی اقتصادی و سیاسی بیشتری به دست آورند احساس می کنند بیشتر منزوی شده اند، این فشار آزادی در سطح اجتماعی و فردی به اضطراب بنیادی منجر می شود. احساس تنها بودن در جهان همچون اضطراب بنیادی، احساس ترسناک انزوا و تنهایی ایجاد می کند . فروم معتقد است عشق و کار دو عنصر آزادی مثبت هستند و  انسانها از طریق عشق و کار ، بدون فدا کردن یکپارچگی خودشان با یکدیگر و با دنیا متحد می شوند.

4-1-4-2- دیدگاه مارکسیستی

به رغم طرح دیدگاه های زیستی، مطالعات موجود تأثیر متغیرهای اجتماعی و اقتصادی را عامل تعیین کننده تری برای وضعیت سلامت می داند. یکی از رویکردهای اولیه در مورد سلامت رویکرد مارکسیستی است که عمدتاً حول محور تأثیر طبقات اجتماعی و نابرابری های سلامت متمرکز می باشد. این رویکرد با تعریف طبقه اجتماعی در ارتباط با شیوه های تولید، نابرابری های سلامت را محصول روابط طبقاتی می داند.به لحاظ تاریخی بخش عمده ای از مطالعات انجام یافته در نسل اولیه مطالعات سلامت در این رویکرد قرار می گیرد .” در این زمینه می توان به مطالعه انگلس درباره شرایط زندگی طبقه کارگر در انگلستان قرن نوزدهم، اشاره نمود” . ( Aiken et al. 1991:45)

مارکس نیز نابرابری در دستیابی به خدمات پزشکی و بهداشتی را ناشی از جایگاه فرد در طبقه اجتماعی وی می داند  به نظر مارکس بر مبنای موقعیت ها و وظایف گوناگونی که افراد در ساختار تولید جامعه دارند طبقۀ اجتماعی شکل می گیرد. از دید وی دو عامل اصلی در طبقه اجتماعی دخیل است: شیوۀ تولید ومناسبات تولید. به تعبیر دیگر “به نظر مارکس، مبنایی که نظام قشر بندی اجتماعی بر آن استوار است، همان عامل دوم یعنی رابطۀ مجموعه ای از انسان ها با ابزار تولید است. اینکه مردم چه موقعیت در مناسبات تولید دارند، مهم ترین جنبۀ تأکید مارکس را در نظریۀ طبقۀ اجتماعی  او تشکیل می دهد. از دید مارکس مردمی که در پایگاهای اجتماعی ویژه ای جای دارند، وقتی در معرض مقتضیات اجتماعی ویژه ای قرار می گیرند، منافع طبقاتی خاصی پیدا می کنند. برای مثال، در مؤسسات صنعتی اولیه، عامل رقابت ، منافع شخصی جمعی از مردمی که همدیگر را نمی شناسند متفاوت می سازد. اما حفظ دستمزدهای شان، یعنی همان مصلحت مشترکی که علیه کارفرمای شان دارند، آنان را به یکدیگر پیوند می دهد”(تامین 1388: 78)..  به نظر مارکس منافع طبقاتی از منافع فردی تفاوت بنیادی دارد و نمی توانند از منافع فردی بر خیزند. منافع اقتصادی بالقوۀ اعضای یک قشر خاص، از جایگاه آن قشر در درون ساختارهای اجتماعی ویژه و روابط تولیدی سر چشمه می گیرد. از دید او طبقه ای که عوامل تولید را در اختیار دارد دسترسی بیشتری به سلامت و امکانات آن دارد ونابرابری در سلامت ناشی از نابرابری طبقاتیست.

او معتقد بود که در جهانی که مالکیت خصوصی وجود داشته باشد کار کارگران تحت استثمار کارفرمایان قرار می ­گیرد. ارزش اضافه ­ی پرداخت نشده به کارگر، کارفرما را به سمت رشد و کارگر را به سمت درجازدن در یک طبقه دائمی سوق می­دهد و طبقات اقتصادی-اجتماعی را تحکیم می ­کند که روابط مسلط بر آن افراد را در مقابل اختلالات آسیب ­پذیر می ­سازد. کارگر از کار، خود، دیگران و محصول تولیدی­اش بیگانه می­شود. از خودبیگانگی او را تبدیل به ماشینی می­کند که خودآگاه او را از کار می­اندازد.

به نظر می ­رسد که پیش ­بینی مارکس و فلسفه عمل­گرای او در مورد کار درست باشد.

تحقیقات تجربی نشان داده است که دوره ­های رکود و بیکاری با بروز و افزایش مشکلات و اختلالات روانی بسیار همراه است. ضمن این که قرار گرفتن در کارهای یکنواخت و تکراری که هیچ پیچیدگی ندارند و فرد بر آنان سلطه ­ای ندارد یا قرار گرفتن در رده های پایین سلسله مراتب شغلی یا رده های پرمسئولیت روابط کاری سلامت افراد را در معرض خطر قرار می ­دهد. در ارتباط با مفاهیم بهره­ کشی و طبقه نیز مطالعات بسیاری در سلامت روان صورت گرفته که نشان می ­دهد طبقه مفهومی مجزا از قشربندی است و قرار گرفتن در ساختارهای طبقاتی میانی می ­تواند بیش از رده ­های بالا یا پایین تاثیرات منفی داشته باشد. ضمن این که گروه­ هایی که بی ­قدرت هستند نیز پریشانی بیشتری را تجربه می­ کنند(مقدمی پور 1382، میلانی فر 1380، نجات و همکاران 1378).

در این دیدگاه مطالعات گسترده ای در خصوص تأثیر فقر بر نابرابری های سلامت انجام شده است. با این حال مطالعات بعدی در این زمینه نشان می دهد عوامل مادی و طبقاتی به تنهائی نمی توانند تمام واقعیات مربوط به نابرابری های سلامت در بین دیگر گروه های قومی، نژادی و جنسی را تبیین کنند(Kessler 1980: 465). یکی از مباحث عمده ای که در سال های اخیر در بحث اثرات نابرابری های اجتماعی بر سلامت مطرح شده است، چگونگی تأثیر نابرابری درآمدی بر سلامت می باشد . براساس این دیدگاه توزیع نابرابر درآمد در جوامع مختلف عامل اصلی نابرابری های سلامت است. وضعیت و جایگاه نابرابر افراد در سلسله مراتب اجتماعی می تواند از طریق ایجاد عواطف منفی نظیراحساس شرم، استرس، بی اعتمادی و سوءظن  منجر به بروز رفتارهای پرخطر یا اختلال در وضعیت هرمونی روانی شود و سلامت روانی افراد را دچار مخاطره سازد .

5-1-4-2- دیدگاه های رفتاری ـ فرهنگی

این رویکرد رفتارهای فردی غیرمسئولانه و پرخطر را عامل عمده در تفاوت های سلامت ارزیابی می کند. “اساس تحلیل در این رویکرد بررسی مستقیم رفتار فرد یا مدل رفتاری مستقیم  است که براساس آن تأثیر شیوه زندگی فردی همانند نحوه گذاران اوقات فراغت، میزان فعالیت های بدنی، تغذیه و…  بر وضعیت سلامت مورد بررسی قرار می گیرد”(Bartely 2004:66). در این دیدگاه، شیوه زندگی فرد، با توجه به میزان کنترل فرد بر رفتار خود و محیط مورد بررسی قرار می گیرد که این امر خود با ویژگی های شخصی و روانشناختی افراد مرتبط است. بنابراین، ارتباط بین ویژگی های شخصی یک فرد و رفتارهای پرخطر همواره مستقل از موقعیت و جایگاه او در ساختارهای اجتماعی مورد بررسی قرار می گیرد. به عبارت دیگر، “توزیع افراد با ویژگی های روانشناختی متمایز در طبقات مختلف عامل عمده نابرابریهای سلامت است” (Bartely 2004:66-67). برخی از مطالعات اولیه برای ایجاد ارتباط بین شیوه زندگی و فرهنگ و نیز نقش تعیین کننده عوامل فرهنگی در گرایش طبقات مختلف به رفتارهای سالم تلاش گسترده ای انجام دادند .به پیروی از این امر، برخی از مطالعات بر این نکته تأکید داشته اند که اساساً شیوه زندگی یک فرد با توجه به ذائقه فرهنگی موجود در هر طبقه متفاوت است. به نحوی که هر طبقه با مشروعیت بخشیدن به ذائقه فرهنگی خاصی، مرز خود را با دیگر گروه ها و طبقات اجتماعی متمایز می سازد. فرهنگ یا شیوه زندگی جمعی  نقش عمده ای در نابرابری های سلامت دارد، حتی اگر این تفاوت های فرهنگی در حد نگرش های افراد نسبت به سلامت و رفتارهای پرخطر باشد(Cohen & Herbert 1996: 140). در مجموع آنچه که در این رویکرد اهمیت می یابد، این واقعیت است که وضعیت سلامت بیش از آن که یک انتخاب فردی و ناشی از شیوه زندگی فردی باشد متأثر از شیوه زندگی جمعی است.

6-1-4-2- دیدگاه ساخت یابی و تبیین نابرابری های سلامت

در رویکرد ساخت یابی، عاملیت فردی کنشگران در ارتباط متقابل با ساختارهای اجتماعی مورد بررسی قرار می گیرد. بر این اساس، نظریه ساخت یابی در بردارنده مفهومی از دوسویگی است که به طبیعت اساساً بازاندیشانه زندگی اجتماعی و وابستگی دوجانبه ساخت و عاملیت مرتبط می باشد. با توجه به این امر، ساخت را باید متمایز از نظام دانست. بنابراین، در حالی که ساختارها به مثابه قواعد و منابعی در نظر گرفته می شوند که به صورت بازگشتی در تولید و بازتولید نظام های اجتماعی مؤثر هستند، نظام های اجتماعی، نظام های کنش متقابلی می باشند که ساخت یا خواص ساختاری را بازتاب می دهند. بنابراین “ساخت یابی نظام اجتماعی، مطالعه شیوه هائی است که این نظام از طریق کاربرد قواعد و منابع به صورت عامدانه یا غیر عامدانه از طریق کنش متقابل عاملان اجتماعی تولید و بازتولید می گردد” (گیدنز 1384: 335).

با توجه به این امر، ساختار هم توانبخش و هم محدود کننده است که در نهایت به عنوان عاملی ضروری در ایجاد کنش محسوب می شود. از این منظر قدرت عنصر سازنده و با تولید کننده نظام های کنش متقابل می باشد و از این حیث آن را باید به عنوان عنصری از کنش یا عاملیت در نظر گرفت. بنابراین، قدرت را می توان به عنوان توان دگرگون ساز کنش بشری و توانائی انسان در جهت مداخله و مشارکت در یک سلسله از رویدادها جهت تغییر آن در نظر گرفت. به اعتقاد گیدنز “عامل انسانی بودن به معنی قدرت داشتن یا به معنی توانائی ایجاد تغییر جهان است” (گیدنز ۱۳۸۴: ۳۴۰).

علاوه بر این از آن جا که ساخت یابی همه نظام های اجتماعی اعم از کوچک و بزرگ همواره در فرآیند زمان و مکان صورت می گیرد، این رویکرد ساختارهای قدرت را در زمینه زمانی ـ مکانی که افراد زندگی هر روزه شان را می سازند مورد بررسی قرار می دهد. “در این دیدگاه، مفاهیمی همچون، کنترل منابع و قواعد، نظارت و بازبینی  ،وجه سرزمینی و فاصله گیری زمانی ـ مکانی، تأثیر عمده ای بر عملکرد قدرت دارند . به عنوان مثال،فرآیندهای سرزمینی که به لحاظ زیستی و تملک زمین توسط افراد و گروه های صاحب نفوذ  صورت می گیرد می تواند در قالب مالکیت خصوصی یا دیگر اشکال فرامین حقوقی محقق گردد”(Curtis 2004: 57).

مکانیزم دیگر در اعمال قدرت، نظارت و بازبینی است که براساس آن، گروه های اجتماعی مسلط جریان اطلاعات را تحت کنترل خود قرار می دهند. علاوه بر این، فرآیند دیوانسالاری و اعمال مدیریت دولتی از طریق کاربرد انحصاری ابزارهای خشونت و کنترل جریان توزیع و تولید منابع و کالاها، نقش عمده ای در توزیع قدرت دارد. ویژگی دیگری که با قدرت مرتبط است گسترش نظام های اجتماعی اعم از بزرگ و کوچک در زمان و مکان است. “اگرچه این فاصله گیری زمانی ـ مکانی در برخی از جوامع، به واسطه حاکمیت سنت و تعاملات چهره به چهره، اندک است با این حال همزمان با پیدایش سرمایه داری و رشد شهرنشینی و مهاجرت و گسترش جوامع، فاصله گیری زمانی ـ مکانی تشدید می شود. اما، پیوند متقابل زمان و مکان را می توان براساس مشارکت کنش گران اجتماعی در چرخه های فعالیت اجتماعی و هم چنین در سطح تغییر شکل جامعه بازیافت” (کسل ۱۳۸۳: ۲۵۴).

در کنار مفهوم قدرت به عنوان محور عمده نظریه ساخت یابی بررسی راهبردهای مقاومت و نحوه بازتولید ساختار از سوی عاملان اجتماعی اهمیتی اساسی دارد. لذا “با توجه به دوسویه بودن مناسبات قدرت در نظریه ساخت یابی، حتی گروه های فرودست نیز که در رابطه اجتماعی نابرابری قرار دارند، می توانند جریان توزیع منابع و شکل گیری قواعد را با کنش خود متأثر سازند” (گیدنز ۱۳۸۴: ۱۴۶). البته ای امر منوط به این است که عاملان اجتماعی در فرآیند دیالکتیک کنترل یا روابط استقلال  یا وابستگی که به عنوان ویژگی همه نظام های اجتماعی قلمداد می شود مشارکت کنند.

بنابراین عدم مشارکت افراد و گروه های اجتماعی در چنین فرآیندی می تواند منجر به محدودیت در عاملیت فردی و اجتماعی آنان شود. با این حال، اگر فرض کنیم که کنترل نابرابر بر منابع و قواعد در بین گروه های اجتماعی یک عامل عمده نابرابری است متعاقباً نیز می توان چنین استدلال کرد که عدم مشارکت افراد و گروه های اجتماعی در دیالکتیک کنترل و کاهش سطح عاملیت کنشگران اجتماعی می تواند نابرابری های موجود را تشدید کند. با توجه به چشم انداز قدرت، تعامل عاملیت و ساختار، در دو سطح مراقبت های بیمارستانی و مراقبت های اجتماعی مورد بررسی قرار گرفته است. در این دیدگاه به لحاظ تاریخی، پیدایش پزشکی مراقبتی باعث شد تا همه جنبه های زندگی فردی که ممکن است در آینده موجب اختلال شود و به رفتارهای مخاطره آمیز منجر شود در معرض بازرسی و کنترل قرار می گیرد . “این فرآیند که عمدتاً از طریق جداسازی فرد بیمار از زندگی طبیعی خانوادگی و اجتماعی اش صورت می گیرد منجر به محدودیت عاملیت فردی و تشدید سلطه و اقتدار در روابط پزشک/ بیمار می شود. ویژگی این مدل مراقبت، عدم کنترل بیمار بر بدن و محیط فیزیکی بیمارستان است”(Curtis 2004:57).

مقاومت در برابر این شکل از روابط نابرابر قدرت در فضاهای درمانی و مراقبت های بیمارستانی موجب شده که  بیماران تمایل به طب جایگزین و دیگر اشکال درمان را به عنوان نوعی از مقاومت در این زمینه نشان دهند. “بنابراین، توجه بیشتری به توانمندسازی بیماران و نقش فاعلی آنان در فرآیند مراقبت، مشارکت در محیط و کنترل برجسم خود، معطوف شده است” (Curtis 2004:57).  در این زمینه، مشارکت بیماران در شبکه های حمایتی و گروه های خودیاری  صورت دیگری از توانمندی عاملان اجتماعی است که می تواند منجر به تقویت ارتباط و تعامل فرد با ساختارهای محیطی گردد. این امر به ویژه در خصوص افراد با بیماری های مزمن اهمیت می یابد. “از آن جاکه، تغییر درخود و هویت، به ویژه در بیماری های مزمن، امری است که در بسیاری از موارد می تواند منجر به اختلال در بازتولید زندگی هر روزه این افراد شود  وجود چنین شبکه هائی می تواند ضمن تأمین منابع و خدمات مختلف برای اعضاء در بازسازی هویت فرد و تعامل وی با محیط اجتماعی مؤثر باشد”. (Gabe et al. 2004:258) قابلیت چنین شبکه هائی را می توان در برخی از کشورهای جهان سوم همانند اوگاندا، به ویژه پس از اعلام ناتوانی مراجع رسمی در کنترل بیماری ایدز مشاهده کرد . (Gabe et al. 2004:258)

نکته دیگر در بررسی مراقبت های بیمارستانی، میزان دستیابی بیماران به خدمات درمانی و مدت انتظار برای دستیابی به این خدمات با توجه به نحوه کنترل منابع و قواعد از سوی حاملان قدرت و فرآیندهای تخصیصی و اقتداری در مکان های مختلف است. در این رابطه شواهد موجود نشان می دهد که نسبت دستیابی متفاوت گروه ها به منابع و قواعد موجود در ساختارها، می تواند ایجاد کننده نابرابری در سلامت جسمی و روانی شود. بنابراین در این رابطه، وجود عاملیت برای تعقیب اهداف و دگرگونی در توزیع منابع و شکل گیری قواعد بیش از خود فرد اهمیت می یابد. “در حقیقت نابرابری های سلامت بین گروه های فرودست جامعه نظیر زنان اقلیت های قومی و نژادی، مهاجران، افراد (با بیماری های مزمن) دیگر گروه های حاشیه ای را باید در ضعف این گروه ها در بسیج منابع و عدم مشارکت در دیالکتیک کنترل و به عبارتی فقدان عاملیت ارزیابی کرد(Curtis 2004:62)”.

یکی از زمینه هائی که در این مورد می توان به آن اشاره تفاوت های جنسیتی در امر سلامت است. “به رغم تأکید برخی از دیدگاه ها بر بالا بودن طول عمر زنان نسبت به مردان و هم چنین تمایل بیشتر زنان در جهت مراجعه به پزشک، مطالعات موجود نشان می دهد که تفاوت های جنسیتی بین زنان ومردان را باید بازتاب موقعیت های متفاوت قدرت سیاسی، اجتماعی و اقتصادی، و براساس آن نحوه بازتولید قدرت وهمچنین شیوه بیان هویت جنسیتی شده آنان دانست” (Curtis 2004:67-68). بنابراین، نابرابری های بین افراد در زمینه سلامت و بیماری بیش از آن که ناشی از ظرفیت زیستی و جسمانی آنان باشد ناشی از وضعیت فرد در روابط اجتماع و میزان کنترل بر تعیین کننده های سلامت می باشد.

مطالعات انجام شده در مورد ختنه دختران نشان می دهد که علاوه بر عوامل فرهنگی و ارزشی به عنوان انگیزه اصلی، عوامل اقتصادی نیز در این مسئله نقش دارند. تمایل به انجام این سنت از سوی خانواده ها در زمان بحران های اقتصادی به منظورافزایش قابلیت دختران جهت ازدواج افزایش می یابد. این امر نشانگر فرآیند پیچیده مبادله زنان و هم چنین اعمال آگاهانه سلطه از سوی خانواده ها بر پیوستگی جسمانی و استقلال عمل زنان است که هدف عمده آن بازتولید اقتصادی خانواده از طریق نظارت مستمر بر جسم زنان می باشد ولی آنچه در این مورد اهمیت عمده ای دارد فقدان عاملیت زنان است . در این فرآیند استمرار و تداوم زندگی روزانه در نسل های مختلف به واسطه روتین شدن زندگی از طریق حاکمیت یک سنت فراگیر صورت می گیرد  (WHO 2008; McCaffrey et al. 1995; UNICEF 2005).

این شکل روتین شدن زندگی روزانه در جوامع سنتی که با حداقل فاصله گیری زمانی مکانی و حاکمیت سنت ها صورت می گیرد عملاً منجر به محدودیت عاملیت فردی کنشگران اجتماعی می شود. با توجه به این امر، تغییر گسترده چنین سنت هائی که به طور مکرر در طول مسیرهای زمانی بازتولید شده است نیازمند یک سلسله از کنش های پیوسته عاملان اجتماعی و تقویت سطح عاملیت جمعی است که از طریق آن گروه های تحت سلطه می توانند جریان کنترل و توزیع منابع و قواعد را تحت تأثیر قرار دهند. چنانچه در این رابطه، دستیابی زنان به قواعد و منابع و مشارکت و اعمال نفوذ آنها در تعیین قواعد هنجاری و اقتداری می تواند بسیاری از دلایل توجیهی فرهنگی و اقتصادی مرتبط با این پدیده را در معرض چالشی اساسی قرار دهد. این امر نشان می دهد که پویائی تعامل عاملیت و ساختار ارتباط مستقیمی با ارتقاء قابلیت های جمعی افراد در جهت مشارکت و کنش جمعی مؤثر دارد. به عبارت دیگر، مشارکت و تعامل افراد در این گروه ها می تواند با غلبه بر فاصله گیری زمانی ـ مکانی و ارتقاء فضای کنترل آنها، منجر به دستیابی و کنترل این گروه ها بر منابع و قواعد گردد. امری که در نهایت می تواند با کاهش نابرابری های فضائی، اجتماعی همراه شود.

7-1-4-2- دیدگاه مبتنی بر قابلیت فرد و دوسویگی عاملیت و ساختار

یکی از دیدگاه های عمده ای که تأکید بر عاملیت کنشگران اجتماعی در قالب ساختارهای اجتماعی دارد دیدگاه مبتنی بر قابلیت است. “دراین رویکرد، انسان مرکز توسعه است. بنابراین توسعه چیزی جزء گسترش آزادی و قابلیت های افراد و همچنین تأمین انواع آزادی ها، حقوق و فرصت ها در جهت پیشبرد قابلیت های عمومی فرد نیست” (Sen 1993:45)  . در این رویکرد، ساختارهای اجتماعی فقط تا آن جا که بر رفاه و آزادی های فردی تأثیر می گذارند، مورد توجه هستند . بنابراین به رغم تصدیق ارزش ابزاری ساختارهای اجتماعی دیدگاه مبتنی بر قابلیت انسان به دلیل تأکید بر عاملیت فردی، اساساً رویکردی فردگرایانه است. در حالی که اهمیت ساختارهای اجتماعی در توانمندسازی یا اعمال محدودیت بر عاملان اجتماعی حائز اهمیت می باشد . با توجه به این امر، یکی از مفاهیمی که به منظور نشان دادن تعامل فرد در ساختارهای کلان مطرح شده مفهوم قابلیت جمعی است. سن به رغم تأکید بر تغییر هنجارهای اجتماعی از طریق کنش محلی، مفهوم قابلیت های جمعی را رد می کند. به عقیده سن مفهوم قابلیت های جمعی تنها در مقیاس جهانی، همانند کنش مشترک جوامع مختلف در کاهش مرگ و میر کودکان وجود دارد، در حالی که چنین قابلیت هائی را می توان در سطح محلی نیز مورد توجه قرار داد . (Sen 1993 :47)

می توان مفهوم قابلیت جمعی را که عمدتاً از کنش جمعی و مشارکت عاملان اجتماعی در جامعه ناشی می شود به عنوان سازوکار مناسبی در جهت نشان دادن نحوه تعامل فرد با ساختارهای اجتماعی مورد استفاده قرار داد. این نوع از قابلیت که فرد به تنهائی و بدون ارتباط با دیگران قادر به دستیابی به آن نیست عمدتاً از طریق وجود سه ظرفیت عمده در هر نظام اجتماعی کنش جمعی ایجاد می شود.” وجود بسترهای مناسب سیاسی، اجتماعی و فرهنگی در یک جامعه ـ جهت انجام کنش جمعی ـ عامل عمده ای در تأثیرگذاری گروه های مختلف در روند توزیع منابع و مشارکت آنان در تصمیم گیری های محلی و کلان است. از سوی دیگر، افراد در یک جامعه می توانند از طریق کنش جمعی در تغییر ارزش ها و نگرش های موجود مؤثر باشند، امری که انجام آن به واسطه کنش فردی و منفرد ممکن نیست. عامل دیگر در تقویت قابلیت های جمعی وجود نهادها و سازمان های اجتماعی است که در قالب آن کنش متقابل اجتماعی رخ می دهد. نوع و کارکرد سازمان ها در جهت دستیابی افراد به آزادی و فرصت های اجتماعی و دیگر قابلیت های جمعی مؤثر هستند. در این ارتباط انواع سازمان های غیر دولتی و شبکه ها و گروه های خود یاری نقش عمده ای در پیوند و تعامل افراد با ساختارهای اجتماعی دارند. در نهایت متغییر دیگری که نقش عمده ای بر توسعه قابلیت های جمعی دارد، سرمایه اجتماعی است که با تسریع کنش های جمعی در یک جامعه، نقش عمده ای در ایجاد پویائی بین عاملیت و ساختار ایفا می کند” (Dworkin 1981:285) .

وجود قابلیت های جمعی که تحقق آن در یک جامعه وابسته به وجود آن ظرفیت هاست فرصت های عمده ای را برای عاملان اجتماعی در جهت اثرگذاری برفرایندهای ساختاری که در فراسوی توان آنان هستند، ایجاد می کند. این امر می تواند منجر به ایجاد پویائی در تعامل کنشگران اجتماعی با ساختارهای کلان و گسترش فضای کنترل آنان شود. در حوزه سلامت وجود شبکه های اجتماعی و کنش جمعی می تواند زمینه ساز رشد توانائی های عاملان اجتماعی در کنترل و نظارت بر تعیین کننده های سلامت و بیماری در یک جامعه گردد. چنانچه، شواهد موجود در این مورد نشان می دهند، میزان دستیابی و کنترل گروه های اجتماعی مختلف به منابع و قواعد و نیز مشارکت آنان در دیالکتیک کنترل عامل تعیین کننده ای در توزیع نابرابر بیماری و سلامت در یک جامعه می باشند( سن 1382: 95).

رویکردهای موجود، به دلیل تأکید بر یکی از ابعاد عاملیت ـ ساختار تاکنون نتوانسته اند به تحلیلی از دوسویگی عاملیت و ساختار در تبیین نابرابری های سلامت و دیگر حوزه های مرتبط دست یابند. بنابراین در حالی که تأکید نسل نخست مطالعات همه گیر شناسی بر نقش عوامل فردی خطرساز مبتنی بود رویکردهای بعدی در مطالعات همه گیرشناسی اجتماعی نیز با تأکید بر تعیین کننده های اجتماعی سلامت عملاً تمایز بین عاملیت و ساختار را تداوم بخشیده اند. بنابراین، به نظر می رسد که رویکردهای موجود به تنهائی نمی توانند به ارائه تحلیلی از نابرابری های اجتماعی در حوزه سلامت عمومی و دستیابی به مراقبت های بهداشتی بپردازند. لذا، اگرچه عوامل ساختاری در توزیع نابرابر سلامت و بیماری در یک جامعه نقش دارند با این حال شرایط بازتولید یا متقابلاً دگرگونی در این نابرابری ها اساساً در سطح عاملان اجتماعی و نحوه تعامل آنان با این ساختارها قرار داد.  رفتار عاملان فردی به ویژه رفتارهای مرتبط با سلامت از سوی آنان در شرایط و وضعیت های مختلف می تواند متفاوت باشد.

8-1-4-2- دیدگاه دورکیم در مورد سلامت

دورکیم این مساله را مطرح می­کند که اجتماع انسانی تعیین­ کننده احساس و اندیشه انسان­ هاست. عضویت در یک گروه می ­تواند بر زندگی فردی تأثیرگذار باشد. اهمیتی که دورکیم به مساله­ خودکشی داده است، نشان دهنده ­ توجهی است که به سلامت روان در اجتماع مبذول می ­دارد. از دید دورکیم خودکشی نیز مانند سایر مسائل روانی، مساله ای فردی نیست و میزان خودکشی به همبستگی فرد با اجتماعی که در آن زندگی می­کند بستگی دارد. او در سنخ شناسی خود چهار نوع خودکشی را شناسایی می­کند. “خودکشی دگرخواهانه در شرایط وجود همبستگی شدید اجتماعی رخ می دهد. خودکشی خودخواهانه در شرایط همبستگی ضعیف اجتماعی رخ می دهد. خودکشی تقدیرگرایانه در شرایط انتظام شدید و خودکشی آنومیک در شرایط انتظام ضعیف اجتماعی رخ می دهد” (دورکیم 1378 ).

همبستگی اجتماعی در نگاه دورکیم اهمیت تعیین ­کننده­ ای دارد به طوری که در زمان­ های شدت و ضعف این همبستگی رخداد خودکشی محتمل می ­گردد. او به انتظام اجتماعی نیز توجه می­ کند زیرا معتقد است که نیاز های انسانی پایان ­ناپذیرند و تنها زمانی که کنترلی بر آنان وجود داشته باشد قابلیت هماهنگ کردن آنان با محیط و امکانات بیرونی وجود دارد. بنابراین از دیدگاه دورکیم در حوزه­ سلامت روان، می­ توان این برداشت را داشت که هر نوع همبستگی و درگیری اجتماعی سبب افزایش سلامت روانی می ­شود( دورکیم 1387 ).

به نظر می رسد که همه پیش­بینی ­های دورکیم در این زمینه تأیید تجربی دریافت نکردند و برخی معتقدند که نظریه­ دورکیم به این شکل تغییر شکل یافته است که نه تمام روابط اجتماعی و نه هرنوع همبستگی بلکه پیوند های اجتماعی که دارای ارزش و معنای مثبتی هستند در کنار عوامل دیگر مانند نقش و حمایت اجتماعی و … سبب افزایش سلامت روان می ­شوند. دورکیم بر این فرض بود که تولد فرزندان موجب افزایش همبستگی درون خانواده و سپس بر سلامت روان والدین تاثیر مثبت خواهد داشت. در حالی که داده های تحقیقات تجربی نشان داده است که عملا این اتفاق نمی ­افتد(شولتز و شولتز 1379، گنجی 1380). به نظر می رسد که دورکیم عامل نقش و اضافه ­بار نقش را که بر سلامت روان تاثیرگذار است در نظر نگرفته بود. نقش­ سنگین نگهداری از فرزند که گاه ممکن است در تعارض با نقش­ های دیگر والدین باشد، ضمن افزایش دادن مسئولیت­ های والدین تاثیر منفی بر سلامت آنان دارد.

تحقیقات تجربی نشان داده است که روان ­شناسی تحولی نقطه­ مشترکی با نظریه­ دورکیم دارد. مطالعات این رشته نشان داده است که نوزاد انسان از همان بدو تولد به پیوند اجتماعی نیاز دارد و کودکانی که این پیوند را دریافت نمی ­کنند در معرض آسیب­ های روانی در دوران کودکی یا بزرگسالی هستند. مطالعات نشان داده است  زمانی که  کودک از نزدیکان خود دور می ­شود، برخی هورمون­ های استرس­زا در بدنش­ ترشح می ­شود. این واکنش جسمانی محدود به دوران کودکی نیست طوری که در بزرگسالان نیز همین رویداد با جدا کردن جفت ­ها از هم اتفاق می ­افتد(استورا  1377،دقیقی و فرهنگی 1372، روزنهان و سلیگمن 1381). بنابراین می ­توان این گونه نتیجه گرفت که برخی از پیوندهای اجتماعی در طول دوران تحول انسان در وجود او باقی مانده ­اند. ممکن است که در دنیای امروزی جدایی از زوج اختلال کارکردی خاصی برای فرد ایجاد نکند، اما تحول انسان در دوره­های اولیه گرایش به تولید استرس در هنگام جدایی از زوج را در وجود انسان به میراث گذاشته باشد.

9-1-4-2- نظریه بوردیو در مورد سلامت

به نظر بوردیو، سلامت صرفاً هدف نیست بلکه آن را باید به عنوان منبعی در زندگی روزمره و در جهت دستیابی به سایر اهدافی دانست که در نهایت به افزایش احساس مثبت نسبت به زندگی و توانایی خویشتن یابی در افراد منجر می شوند. بوردیو سرمایه اجتماعی را “انباشت منابع بالفعل و بالقوه ای می داند که عمدتاً از طریق ارتباط و عضویت فرد در انجمن ها و شبکه های اجتماعی و همچنین بر اساس میزان سرمایه های اقتصادی، فرهنگی و نمادین هریک از عاملان اجتماعی به دست می آید” (Bourdieu 1998). در این رابطه، علاوه بر بوردیو، کلمن نیز، به رغم تلقی سرمایه اجتماعی به عنوان بخشی از ساختار اجتماعی، در نهایت آن را منبعی می داند که توسط افراد و در جهت تسهیل روند دستیابی به دیگر منابع اجتماعی مورد استفاده قرار می گیرد.

جنبه ساختاری سرمایه اجتماعی که به ابعاد کمی و قابل مشاهده سازمان و شبکه های اجتماعی رسمی و غیررسمی، مانند تراکم، اندازه و دامنه نفوذ شبکه ها اطلاق می شود، عامل مهمی در تقویت کارایی شبکه های اجتماعی، در جهت تأثیرگذاری بر سیاستگذاری کلان اجتماعی است. در مقابل، “سرمایه اجتماعی شناختی ناظر بر ابعاد کیفی این مفهوم بوده و متغیرهایی نظیر ارزش ها، هنجارهای متقابل و اعتماد را در برمی گیرد که می تواند با ایجاد هنجارهای رفتاری معطوف به سلامت، کنترل رفتارهای پرخطر، انواع حمایت های اجتماعی و ایجاد ابزارهای غیررسمی مبادله اطلاعات، بر مقوله کلی سلامت تأثیر بگذارد( بوردیو 1381 : 86). در واقع، در حالی که ابعاد شناختی سرمایه اجتماعی عامل اصلی در سوق دادن افراد به کنش جمعی در زمینه سلامت تلقی می شود، ابعاد ساختاری نیز در تسهیل این امر موثرند.

“بوردیو مفهوم کلی سرمایه اجتماعی بر اساس نوع و ماهیت ارتباطات و پیوندهای اجتماعی، به “سرمایه اجتماعی محدود” و “سرمایه اجتماعی اتصالی” تقسیم کرده است”( بوردیو 1381 : 89). این موارد، اشکال سرمایه اجتماعی افقی هستند؛ چرا که به لحاظ مفهومی، سرمایه اجتماعی محدود عمدتاً در بین گروه هایی با ویژگی های جمعیت شناختی مشابه، نظیر گروه های همگن و متجانس (سنی، جنسی و قومیتی) دیده می شود. این نوع سرمایه اجتماعی، در برخی موارد، همانند نقش گروه همسالان در ترغیب اعضا به رفتارهای پرخطر، می تواند نتایج و پیامدهایی منفی در ارتباط با مقوله سلامت ایجاد کند. در مقابل، سرمایه اجتماعی اتصالی به روابط و پیوندهایی اطلاق می شود که افراد دارای زمینه های اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی مختلف را به یکدیگر پیوند داده و منبعی مؤثر در ایجاد همیاری های تعمیم یافته و رشد و گسترش جامعه مدنی، توسعه اعتماد و همچنین تقویت مشارکتهای مدنی در بین شهروندان به شمار می آید.

در ارتباط با حوزه سلامت عمومی نیز این نوع سرمایه به عنوان ابزار مناسبی جهت ایجاد کنش جمعی به منظور دستیابی گروه های مختلف به منابع و امکانات شناخته شده است. در حوزه مطالعات سلامت، این سرمایه عمودی یا اتصالی می تواند با نشان دادن نحوه تعامل دولت با جامعه مدنی، چگونگی تأثیر نظام های سیاسی را بر وضعیت سلامت نشان دهد. به اعتقاد بوردیو “حمایت اجتماعی به عنوان یکی از مؤلفه های سرمایه اجتماعی شناختی، یکی از مهم ترین عوامل تأثیرگذار بر سلامت است. این حمایت زمانی منجر به ارتقاء سلامت می شود که علاوه بر افزایش احساس تعلق و همبستگی در افراد، مواردی چون افزایش کارایی، عزت نفس و تسلط به نفس را نیز موجب شود” ( بوردیو 1381: 90).

اوتأثیر شبکه های اجتماعی بر مسیرهای رفتاری ،از طریق ایجاد هنجارهای معطوف به سلامت و کنترل و نظارت بر رفتارهای پرخطر و همچنین تأثیر بر مسیر فیزیولوژیک ،از طریق کاهش استرس های مزمن و پیامدهای منفی آن  را به عنوان دیگر سازوکارهای ایفای نقش سرمایه اجتماعی در سلامت افراد جامعه مطرح می کند. ارتباط میان طبقه اجتماعی و سلامت افراد جامعه از دیگر مقولات مورد بحث بوردیوست . ارتباط بین نابرابری های درآمد و سلامت عمومی مبتنی بر تبیین های اجتماعی- روانی است و بر خلاف دیدگاه های پیشین که نابرابری سلامت را در بین افراد و گروه های اجتماعی در یک جامعه منفرد مورد بررسی قرار می دادد، به بررسی ارتباط بین نابرابری درآمد و سلامت در جوامع و نواحی مختلف، در دو سطح خرد و کلان، می پردازد.

در سطح خرد، تبیینهای روانی- اجتماعی، را عامل اصلی ارتباط نابرابریهای درآمد با سلامت در فرآیندهای روان شناختی ناشی از مقایسه های اجتماعی افراد و گروه ها با یکدیگر دانسته و تأکید دارد که این مقایسه ها می توانند به ایجاد احساس محرومیت نسبی و ناکامی منجر شوند. به عبارت دیگر، وضعیت و جایگاه افراد در سلسله مراتب اجتماعی، از طریق ایجاد عواطف منفی، ضمن اثرگذاری بر وضعیت هورمونی روانی، زمینه ساز رفتارهای پرخطر می شود. این در حالی است که در سطح کلان، تبیین های روانی- اجتماعی همه گیرشناسی تطبیقی نشان می دهد که بسیاری از کشورها، به رغم شاخص های بالای رشد اقتصادی، به لحاظ شاخص های مرتبط با سلامت در مرتبه ای پایین تر از سایر ملل قراردارند.

از سوی دیگر، از آنجا که همبستگی اجتماعی و نابرابری دو اصل متعارض یک سازمان اجتماعی به شمار می روند، افزایش نابرابری های درآمدی در یک جامعه، عامل مهمی در فرسایش سرمایه اجتماعی و کاهش همبستگی ها به شمار می رود؛ چرا که این امر می تواند به کاهش مشارکت مؤثر مردم در کنترل و نظارت بر عوامل تعیین کننده اجتماعی و سیاسی مرتبط با سلامت بیانجامد.

به اعتقاد بوردیو “نظام های سیاسی از دو طریق بر سلامت تأثیر گذار؛ نخست از طریق  سیاست گذاری ها و قوانین ارائه شده از سوی دولت در رابطه با نحوه توزیع منابع و خدمات مرتبط با سلامت که عمدتاً در رویکرد اقتصاد سیاسی سلامت مطرح می شود و دیگری، به واسطه میزان گستردگی و نفوذ هنجارها و ارزش های دمکراتیک در حوزه عمومی و نقش جامعه مدنی در نظارت بر آن دسته از تصمیم های اتخاذ شده از سوی دولت که به نحوی با وضعیت سلامت ارتباط دارند” ( بوردیو 1381 : 96).
به اعتقاد او وجود اشکال متفاوت اعتماد، به ویژه اعتماد نهادی در زمینه های اقتصادی اجتماعی و سیاسی، فرصت های مهمی را در جهت مشارکت سیاسی و اجتماعی شهروندان در تأمین امنیت و سلامت ایجاد خواهد کرد. از نظر او ارائه یک نوع بندی واقعی از وضعیت سلامت و بیماری در یک جامعه، بدون توجه به عوامل تعیین کننده اجتماعی- اقتصادی، غیر ممکن خواهد بود. نحوه تعامل و پیوند سطوح خرد و کلان می تواند برخی از خلاء های مفهومی مرتبط با سطوح خرد و کلان را پوشش داده و با ایجاد ارتباط بین عوامل تعیین کننده فردی و جمعی سلامت، پویایی های موجود بین عاملیت و ساختار را در حوزه نظریه اجتماعی و سلامت عمومی بازسازی کند.

10-1-4-2- نظریه علل اجتماعی بنیادی لینک وفیلان ( 1995- 1996):

این نظریه با این دید آغاز می شود که مکانیسم ها یا عوامل خطرسازی که موجب شیب های اجتماعی و اقتصادی در میزان بیماری  و مرگ و میر می شود، در طول زمان تغییر می کند. در اوایل قرن بیستم  ممکن بود موضوعاتی چون سیستم تخلیه فاضلاب ، کیفیت آب ، و سلامت مواد غذایی ، مکانیسمهای اصلی مرتبط با پایگاه اقتصادی اجتماعی و سلامت باشند اما امروزه محققان بیشتر روی فاکتورهایی چون سیگار کشیدن، چاقی و دسترسی به بیمه درمانی متمرکز می شوند. علی رغم تغییراتی که درطی زمان در مکانیسمهای مداخله گر ایجاد شده ، با این حال، این محققان مدعی اند که ارتباط بین پایگاه اقتصادی اجتماعی و نرخهای بسیار بالای بیماری و مرگ ومیر همچنان ادامه دارد. لینک و فیلان اشاره می کنند که منابع مرتبط با پایگاه اقتصادی-اجتماعی به افراد کمک می کند که از قرار گرفتن در معرض اثرات بهداشتی زیان آور اجتناب کنند:

” دلیل اینکه پایگاه اقتصادی اجتماعی به طور مداوم با بیماری مرتبط است این است که پایگاه اقتصادی اجتماعی تضمین کننده منابعی چون دانش ، پول ، قدرت و پرستیژ است که می تواند به شیوه های متفاوتی در موقعیتهای مختلف برای اجتناب از خطر بیماری و مرگ مورد استفاده قرار گیرد( Link and Phelan, 1995,1996). افرادی که از امتیازات نسبتاً بهتری برای اجتناب از ریسکهای بیماری و مرگ  و  اتخاذ استراتژی های محافظ که موجب افزایش سلامت و رفاه می شود ، استفاده می کنند ، نگرانی در مورد عوامل خطر ساز ندارند”  39):( Link and Phelan, 1995,1996. به اعتقاد  آنها، علی رغم بهبود چشمگیر طولانی مدت در بهداشت عمومی ، تغییردر انواع بیماریهایی که شایع ترینند و تغییردر عوامل خطرساز بهداشتی ، میزان نابرابریهای اقتصادی – اجتماعی در نرخهای بیماری و مرگ و میر برای دهه ها یا بیشتر تداوم دارد.  درواقع لینک و فیلان تئوریشان را در جهت ارتباط پایدار بین عوامل اجتماعی و جمعیت شناختی و بیماری هدایت کردند( Link and Phelan, 1995,1996:427).

آموزش یکی از شاخصهای پایگاه اقتصادی اجتماعی است . این شاخص به عنوان منبع بالقوه ، بروز بیماریها و مشکلات بهداشتی را به تأخیر می اندازد و با فراهم آوردن حمایت اجتماعی و خود اتکایی موجب ایجاد خوشبختی و کاهش استرس شده و سلامت مناسب را تضمین می کند. آموزش موجب ارتقاء رفتارهای بهداشتی همچون رژیم غذایی خوب ، افزایش فعالیتهای فیریکی شده و با تأثیر بر کارکرد شناختی موجب به تأخیر افتادن مشکلات بهداشتی می شود. آموزش موجب استفاده بهتر از مراقبتهای پیشگیرانه و درمانی وانتحاب محیطهای سالم تر کار وزندگی می شود. درآمد دوره یا پیشرفت مشکلات بهداشتی را کند می کند و برعکس آموزش که در اوایل دوره زندگی تعیین کننده است ، درآمد منبعی است که از ابتدای بزرگسالی تا میانسالی رشد می کند و بعد از آن ثابت می ماند و حتی کاهش می یابد

(Link and Phelan, 1996:440)

درآمد منابع مقابله با بیماری را با توانمندسازی افراد برای دسترسی به مراقبتهای بهداشتی و انطباق با محیط خانه و محل کاررا به شیوه ای فراهم می آورد که پیشرفت مسائل بهداشتی را کند کرده یا حتی برعکس می کند. داروهای گرانقیمت به طور فزاینده ای در مدیریت بیماریهای مزمن و جلوگیری از بروز شرایط مزمن اضافی مهم هستند(Link and Phelan, 1996:440). علاوه براین درآمد نقش مهمی در تغییرات یا سازگاریهای افراد با محیطهای سکونت و کار بازی می کند. بنابراین، درآمد پتانسیل منحصر به فردی برای اثرگذاری بر دوره وپیشرفت کاهش سلامت دارد. به اعتقاد لینک و فیلان داشتن درآمد محدود دسترسی به مراقبتهای پزشکی پیشگیری کننده را مشکل می سازد وافراد با درآمد بالاتر در محله های تمیز و سالم زندگی می کنند و غذاهای سالم تر می خرند. افراد با درآمد بالا اوقات فراغت خود را با فعالیتهای فیزیکی و ورزشی می گذرانند و مخاطرات روانشناختی کمتری را تحمل می کنند. به اعتقاد آنها خطر مرک بیشتر به درآمد وابسته است تا آموزش.

11-1-4-2- نظریه وضعیت اقتصادی–اجتماعی، استرس وقایع زندگی و سلامت 

پیرلین استدلال می کند که اکثر منابع استرس دارای منشأ اجتماعی هستند، چون هر دو تجارب مزمن و حاد همراه با استرس و وقایع منفی زندگی ناشی از نقشهای اجتماعی هستند که خودشان نتیجه قشربندی اجتماعی براساسا طبقه اجتماعی ، نژاد، جنسیت و سن می باشند. استرس می تواند ناشی از نابرابریهای اقتصادی- اجتماعی در سلامت ، از طریق مکانیسمهای مختلف باشد (Pearlin 1989). بام و همکارانش معتقدند که اگرچه هر کسی مقداری استرس در روابط شخصی، موقعیتهای کاری یا بحرانهای مالی تجربه می کند اما به نظر می رسد ، افراد با منابع اقتصادی محدود یا فاقد امتیازات اجتماعی، با مقدار بیشتری از استرس در طول دوره زندگی مواجه می شوند. بنابراین، به علت در”معرض قرارگیری تفاوتی” [1] در مقابل عوامل استرس زا ، اثرات بیولوژیکی مضر استرس مزمن باید در میان کسانی که پایگاه اقتصادی – اجتماعی پایین تری دارند، بیشتر باشد(Baum et al.1999).

ترنر معتقد است که وضعیت اقتصادی- اجتماعی هم با فراوانی وقایع پرتنش زندگی و هم با پاسخهای استرس مرتبط است. او همچنین از این بحث می کند که بسیاری از ویژگیهای محیط اجتماعی که عموماً تنش زا هستند مثل جرم، خدمات محله ای نامناسب ، مسائل حمل ونقل، تبعیض مبتنی بر نژاد ، قومیت یا طبقه اجتماعی به طور معنی داری در محیطهای اقتصادی- اجتماعی پایین تر شایع ترند. او در تحقیقات خود دریافت که قرار گرفتن در معرض استرس ، به شدت با ویژگیهای اجتماعی – جمعیتی مرتبط است و در معرض استرس قرارگیری تفاوتی مقدارقابل توجهی از تغییر در علائم افسردگی و اختلال اساسی افسردگی را توسط جنسیت،وضعیت تأهل و وضعیت اشتغال تبیین می کند (Turner et al. 1995).

به اعتقاد ترنر استرس زندگی یکی از متعین های تبیین کننده تفاوتهای سلامت است که با پایگاه اقتصادی – اجتماعی فرد مرتبط می باشد. افراد با پایگاه اقتصادی – اجتماعی پایین تر بیش از افراد با پایگاه اقتصادی – اجتماعی بالا عوامل استرس زای فیزیکی ، روانشناختی و اجتماعی را تحمل می کنند. مطالعه عوامل استرس زای روزانه ، دیدگاه منحصر به فردی در مورد شناخت شرایط عادی ای که می تواند نابرابریهای اجتماعی در سلامت را حفظ و تشدید کند، به دست می دهد. این عوامل اثرات قوی ای بر سلامت فیزیکی و روانی دارند و قوی ترین اثرا را بر علائم سلامت و کیفیت سلامت دارند. عوامل استرس زای روزانه ، تا حدی به اثرات غیر مستقیم عوامل استرس زای مزمن یا حاد نسبت داده می شود اما این عوامل استرس زا اثرات مستقل و اضافی نیز برسلامت جسمانی و روانی اعمال می کنند. بعلاوه ، اثرات عوامل استرس زای روزانه بر سلامت جسمانی و روانی توسط عوامل استرس زای مزمن همچون ازدحام بیش از حد ، کیفیت محله فقیر یا وقایع حاد زندگی تشدید می شوند(Turner et al. 1995).

این نظریه معتقد است که افراد با پایگاه اقتصادی-اجتماعی پایین بیش از افراد طبقات بالاتر، بار نامناسب سختیهای روزانه زندگی را تحمل می کنند. بنابراین، افراد با پایگاه اقتصادی – اجتماعی پایین تر عوامل استرس زای بیشتری باید تحمل کنند، زیرا آنها وقایع زندگی پرتنش تر و عوامل استرس زای مزمن تری دارند (Turner et al. 1995).

بر اساس این نظریه ، عوامل استرس زا، غالباً از امور مربوط به ایفای نقش بین افراد و محیطهای آنها ناشی می شوند. افراد با پایگاه بالاتر درگیر نقشهای مهمترهستند یا انتظارات بالاتری از نقشهای خود دارند، بنابراین آنها باید عوامل استرس زای روزانه بیشتری در مقایسه با همتایان خود در پایگاه پایین تر گزارش کنند(Turner &Wheaton 1995). به اعتقاد وی سختیهای روزانه می تواند ناشی از سختیهای به لحاظ اجتماعی ساخت یافته مثل فقر، مسئولیتهای با امتیازات مبتنی بر پایگاه مثل نظارت بر عده زیادی پرسنل، باشد.

[1]-Differential exposure